Arzneikostenregress – fehlerhafte Daten führen zur Rechtswidrigkeit
Angesichts der Richtgrößenprüfungen, die in einigen KV-Bezirken zur Zeit für das Jahr 2003 eingeleitet werden, ist auf eine aktuelle Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) hinzuweisen: Das BSG hat die Position der geprüften Ärzte bei Arzneikostenregressen nachhaltig gestärkt und den Prüfgremien unmissverständlich „ins Stammbuch“ geschrieben, dass sie von den Krankenkassen die Originalrezepte oder Printimages anfordern müssen, sofern der von einer Prüfung betroffene Arzt mit Hilfe eigener Unterlagen darlegen kann, dass die ihm auf elektronischem Wege zugeordneten Verordnungskosten fehlerhaft sind. Die Richter betonten zwar, dass die Arzneikostenregresse auch dann grundsätzlich nicht zu beanstanden sind, wenn die Prüfgremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung die auf elektronischem Wege übermittelten Verordnungskosten des Arztes zu Grunde legen. Die Vorlage aller Verordnungsblätter sei nicht zwingende Voraussetzung der Durchführung einer Vergleichsprüfung. Allerdings handele es sich bei dem Arzneikostenregress rechtlich um einen Schadensersatzanspruch, der nur dann begründet sei, wenn zur Überzeugung der Prüfungsgremien feststehe, dass der betroffene Arzt jedenfalls einen Schaden in der zu Grunde gelegten Höhe verursacht und die aufgelisteten Arzneimittel tatsächlich in dem dort festgehaltenen Umfang verordnet hat. Diese Überzeugung könne nur entstehen, wenn begründete Zweifel an der Richtigkeit der elektronisch ermittelten Verordnungskosten durch Überprüfung der Verordnungsblätter ausgeräumt werden. (BSG, Urt. v. 27.04.2005 – B 6 KA 1/04 R)
Praxistipp: Die Entscheidung des BSG eröffnet den geprüften Ärzten gute Argumentationsmöglichkeiten, um einen Regress zumindest nachhaltig zu mindern. Jeder Vertragsarzt sollte mit seiner Praxis-EDV die Verordnungskosten daher lückenlos erfassen und die entsprechende Statistik jederzeit aufrufen können. Ferner sollte ein Arzneimittelverzeichnis mit den aktuellen Preisen vorgehalten und auch die Praxisbesonderheiten sorgfältig dokumentiert werden. Im Falle eines Prüfverfahrens kann der Arzt dadurch schnell die Ungenauigkeiten bzw. Fehler in den seitens der Prüfgremien vorgelegten Verordnungskosten aufdecken. Unter Benennung dieser Daten-Mängel kann von den Prüfgremien dann die Beiziehung der Verordnungsblätter im Original oder als Printimage verlangt werden. Aber selbst wenn diese Vorlage nicht erfolgt, müssen die damit verbundenen Einschränkungen der Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes gegen einen Arzneikostenregress immerhin durch einen erheblichen Abschlag von der Regresssumme berücksichtigt werden, wie das BSG in der genannten Entscheidung am Rande bemerkt hat.
Quelle: RA Olaf Walter, WIENKE & BECKER – KÖLN,
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