Kostenerstattung – eine Zusammenfassung

Kann der Arzt zukünftig ein angemessenes Honorar erzielen?
Zum 1.7.2004 kommt der neue EBM2000+. Obwohl dieses Werk noch nicht vollständig vorliegt, lassen von uns angestellte erste Prognoserechnungen bereits jetzt erkennen, dass abhängig von Praxisgröße und Ausrichtung mit mehr oder weniger großen Einkommensverlusten zu rechnen ist.
Langfristig wirtschaftlich stabilisiert werden kann eine Praxis daher zukünftig nur, wenn der GOÄ-Anteil an der Abrechnung deutlich ausgebaut wird. Ein Weg zu diesem Ziel ist die seit 1.1.2004 für alle GKV-Versicherten bestehende Möglichkeit der Kostenerstattung nach § 13 SGB V.

Was ist Kostenerstattung?
Ein Kassenpatient mit Kostenerstattung erhält von Ihnen für die Behandlung eine Rechnung nach GOÄ. Diese bezahlt er direkt an Sie und reicht die Rechnung bei seiner Krankenkasse ein. Die Krankenkasse erstattet dem Patienten den Betrag, den sie in dem traditionellen Sachleistungssystem nach EBM bezahlt hätte. Zusätzlich wird für den Verwaltungsaufwand der Krankenkasse ein Abschlag in Höhe von z.B. 10% der Rechnungssumme (meist begrenzt auf maximal EUR 50,0) vorgenommen. Hier haben die Krankenkassen also clever verhandelt, denn sie lassen sich ihren Verwaltungsaufwand vergüten – anders als die Ärzte, die die Erhebung der Praxisgebühr umsonst erbringen müssen.

Zur Abdeckung der Differenz zwischen GOÄ-Rechung und Kostenerstattung der Krankenkasse kann der Kassenpatient eine private Zusatzversicherung abschließen. Mittlerweile existieren zahlreiche Angebote am Markt.

Warum wählt ein Patient die Kostenerstattung?
Die Gründe für die Kostenerstattung können vielfältig sein. Die Behandlung als Privatpatient mit entsprechendem Service bei Wartezeit und Terminvergabe zählt sicher für viele dazu. Noch bedeutender ist die Sorge vieler Kassen-Patienten, im jetzigen System nicht die optimale medizinische Versorgung zu erhalten, die sie sich wünschen. Die jahrelange Diskussion um Budgetierung und ökonomische Zwänge im öffentlichen Gesundheitswesen und die daraus resultierende WANZ-Medizin haben bei vielen Patienten Verunsicherung erzeugt. Der Patient mit Kostenerstattung erhofft sich von seinem Arzt eine nur an medizinischen Erwägungen orientierte Behandlung, die frei ist von ökonomischen Zwängen (z.B. Budgetierung und Arzneimittelregress).

Welche Bedeutung wird die Kostenerstattung erlangen?
Da sich ein Patient für ein Jahr und für den gesamten ambulanten Bereich auf die Kostenerstattung festlegen muss, ist jeder Kostenerstattungs-Patient, den ein Arzt gewinnt, gleichzeitig auch ein KE-Patient für die Kollegen. Dies gilt auch für die Zahnärzte, die bekanntlich häufig eine Vorreiterrolle übernehmen und zahlreiche Patienten für die Kostenerstattung gewinnen werden.

Aufgrund der derzeit im Markt zu beobachtenden Aktivitäten von Ärztegruppen ist zu erwarten, dass im Laufe der nächsten Jahre ein relevanter Anteil an Kassenpatienten in das System der Kostenerstattung wechseln wird.
Wirtschaftlich hat dies für die Praxis erhebliche Auswirkungen: Bei rund 70 Mio. kassenversicherten Patienten in Deutschland würde bereits ein Anteil von 5% aller Patienten genügen, um über die Wahl zur Kostenerstattung den GOÄ-Anteil in Deutschlands Praxen um 50% zu steigern.

Antworten zu häufigen Fragen

1. Die Arzneimittelverordnungen für Kostenerstattungspatienten erfolgen auf Privatrezept und können daher nicht zu Regressen führen.
2. Der Patient muss die Kostenerstattung nicht zwangsläufig auch für den stationären Bereich wählen – er kann diese Entscheidung auf den ambulanten Bereich beschränken.
3. Die Umrechnung Ihrer GOÄ-Rechnung in eine EBM-Rechnung ist für die Krankenkasse praktisch unmöglich. Die Höhe der Erstattungsbeträge schwankt daher zwischen 30% und 70% der GOÄ-Liquidation. Eine Zusatzversicherung, die diese Differenz auffängt, kostet zwischen 35 EURO und 100 EURO / Monat.
4. Die Abrechnung mit Kostenerstattungspatienten sollte mit Ihren üblichen GOÄ-Steigerungs-Sätzen erfolgen. Eine Differenzierung zwischen Privat-Patienten und Kostenerstattungs Patienten ist betriebswirtschaftlich nicht sinnvoll und wird in der Folge zu erheblichen Problemen mit Privat-Patienten und Privat-Versicherungen führen.

Tipp
Schließen Sie für Ihre Mitarbeiterinnen anstatt einer Gehaltserhöhung eine private Zusatzversicherung ab (bereits ab EUR 30/Monat). Mitarbeiterinnen, die auf diese Weise bei ihren Arztbesuchen selber in den Genuss einer Privatbehandlung und einer budgetfreien Medizin kommen, werden die Kostenerstattung aus tiefer Überzeugung auch den eigenen Patienten empfehlen.

Angebot: Wenn Sie eine Gruppe von Ärzten sind (Praxisnetz, Ärzteverein etc.) und genaueres zur Kostenerstattung und der Umsetzung in der Praxis wissen wollen, können Sie einen unserer Dozenten für eine Veranstaltung buchen. Konditionen und Seminarinhalte diskutieren wir gerne mit Ihnen unter 0221 / 139 836-0.

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