Mengenbegrenzung im EBM: Zweimal im Krankheitsfall

Bestimmte Leistungen können gemäß EBM nur einmal am Behandlungstag berechnet werden, andere nur einmal im Behandlungsfall oder nur einmal im Krankheitsfall. Eine krankheitsfall-bezogene Mengenbegrenzung gibt es im EBM z.B. beim geriatrischen Basisassessment (GOP 03360: 2 x im Krankheitsfall). Gemäß Bundesmantelvertrag umfasst ein Krankheitsfall das aktuelle, sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgen. Der so definierte Krankheitsfall hat also einen festen Beginn und ein festes Ende, nach dem ein neuer Krankheitsfall beginnen kann.

 

Die Überprüfung solcher Mengenbegrenzungen durch die KVen ist aber offenbar schwierig. So interpretiert bspw. das Regelwerk der KV Baden-Württemberg die jeweils zurückliegenden vier Quartale als Krankheitsfall. Anfang und Ende eines Krankheitsfalls ändern sich bei dieser Deutung also von Quartal zu Quartal. Dies kann zur Folge haben, dass krankheitsfall-bezogene EBM-Ziffern vom Regelwerk der KV gestrichen werden – rechtswidrig, wie einige Kommentatoren meinen (vgl. Ärzte Zeitung vom 15.02.2017). Dieses Problem sei bspw. der KV Baden-Württemberg durchaus bewusst. Das Regelwerk könne man aber nicht ändern. Der von einer nicht gerechtfertigten Ziffern-Streichung betroffene Arzt müsse den Honorarbescheid abwarten, und könne dann Widerspruch einlegen.

 

Praxisinhaber, die mit einer krankheitsfall-bezogenen Mengenbegrenzung versehene EBM-Ziffern abrechnen, sollten also bereits nach Eingang der „Korrekturfahne“ des Regelwerks (meist zeitnah nach Abgabe der Abrechnung) die Definition des Krankheitsfalls durch die KV prüfen und ggf. rügen.