Plausiprüfung: Vorsicht bei „Einladung“ zum Gespräch!
Mehrere niedergelassene und ermächtigte Ärzte haben in den letzten Tagen Post von ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) erhalten. Man bittet zu einem Gespräch, in dem offene Fragen zu Abrechnung, Praxisstruktur und Arbeitsweise erörtert werden sollen. Dazu soll der Arzt Patientendokumentationen mitbringen. Der Hinweis, dass eine Plausibilitätsprüfung zugrunde liegt, wirkt eher beiläufig. Für den Arzt ist höchste Vorsicht geboten – es drohen empfindliche Sanktionen.
In der Plausibilitätsprüfung wird die Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen abgeklärt. Anhaltspunkte für die Vermutung einer Fehlerhaftigkeit sind Abrechnungsauffälligkeiten, die sich vor allem bei Zeitprofilüberschreitungen und/oder bei sonstigen Verdachtsmomenten ergeben, etwa wenn der KV von Dritten (Patienten, unzufriedenen Mitarbeitern etc.) stichhaltige Hinweise auf Abrechnungsmängel bekannt werden. Ein weiterer für niedergelassene Ärzte relevanter Bereich betrifft die Prüfung von Patientenidentitäten bei Praxisgemeinschaften („faktische Gemeinschaftspraxis“).
Die meist anzutreffende Prüfung betrifft die Zeitprofile, die anhand der im EBM (dort Anhang 3) niedergelegten Zeiten berechnet werden. Während niedergelassenen Ärzten im Quartal 780 Stunden zugestanden werden (Anmerkung Frielingsdorf: für angestellte Ärzte teilweise nur 520 Stunden), gilt für ermächtigte Ärzte bereits ein Ansatz von 156 Stunden als auffällig.
Lässt sich die Vermutung der Implausibilität nicht widerlegen, drohen nachhaltige Sanktionen. Die wirtschaftlich bedeutsame Gefahr besteht in Honorarrückforderungen seitens der KV, die sich auf mehrere Jahre erstrecken können, im Rahmen einer Schätzung ermittelt werden dürfen und – anhängig vom Fachgebiet – empfindliche Höhen erreichen. Ob dem Arzt sein Fehlverhalten bewusst ist, spielt dabei keine Rolle. Daneben kann es zu disziplinar-, berufs- und strafrechtlichen, bei angestellten Ärzten auch zu arbeitsrechtlichen Sanktionen kommen.
Quelle: Von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de