Update zum GKV-VStG: Konsiliararzt, Honorararzt oder Anstellung im Krankenhaus?
Bei der Erbringung von medizinischen Leistungen ist eine immer stärkere Vernetzung des ambulanten und des stationären Sektors zu verzeichnen. Niedergelassene Ärzte suchen daher zunehmend Kooperationsmöglichkeiten mit stationären Einrichtungen, um sich ein weiteres Standbein aufzubauen. Gleichzeitig folgen sie damit dem anhaltenden gesundheitspolitischen Ruf nach einer stärkeren Verzahnung der ärztlichen Leistungsbereiche. Es bieten sich zahlreiche Varianten der Kooperation an. Dabei handelt es sich insbesondere um eine Tätigkeit als Konsiliararzt, Honorararzt oder um eine (Teil-)Anstellung am Krankenhaus. Welche Tätigkeiten bei welcher Art der Kooperation zulässig und sinnvoll sind wurde in der Vergangenheit viel diskutiert.
Konsiliararzt
Der Begriff des Konsiliararztes wird häufig falsch verstanden. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass Kooperationsverträge zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern häufig die Bezeichnung „Konsiliararztvertrag“ tragen, auch wenn die darin enthaltenen Leistungen des sog. „Konsiliararztes“ keine Konsilleistungen sind, sondern vielmehr Kernleistungen des Krankenhauses. Unter einem Konsiliararzt ist jedoch nach der Rechtsprechung ein Arzt mit einer anderen Fachgebietsbezeichnung zu verstehen, der in einem konkreten Behandlungsfall während eines stationären Aufenthaltes vom behandelnden Arzt hinzugezogen wird und auf seinem Fachgebiet untersucht und Behandlungsvorschläge macht. Dies bedeutet, dass ein Konsiliararzt rein diagnostisch tätig werden darf, nicht jedoch die Kernleistung, sprich die Behandlung, erbringen darf.
Honorararzt
Soll der niedergelassene Arzt dagegen auf der Grundlage einer Kooperationsvereinbarung für das Krankenhaus Kernleistungen erbringen, so handelt es sich vielmehr um einen Honorararzt. Der Honorararzt ist ein Arzt, der selbstständig, d.h. ohne eine Anstellung am Krankenhaus, für das Krankenhaus auf Honorarbasis Leistungen erbringt.
Unsicherheit hinsichtlich der Zulässigkeit der Erbringung von Krankenhausleistungen durch externe Honorarärzte brachte ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23.03.2011 (Az.: B 6 KA 11/10 R). In dieser Entscheidung erklärte das BSG Kooperationen zwischen Krankenhäusern und externen Honorarärzten bei ambulanten Operationen für unzulässig.
Diese Entscheidung des BSG hat der Gesetzgeber jedoch zum Anlass genommen, im Zuge der letzten Gesundheitsreform durch das Versorgungsstrukturgesetz die gesetzliche Grundlage der ambulanten Operationen in § 115 b SGB V zu ändern, indem er eine ausdrückliche gesetzliche Vorgabe an die Parteien des AOP-Vertrages aufgenommen hat, wonach ambulant durchführbare Operationen im Krankenhaus auch auf der Grundlage vertraglicher Kooperationen des Krankenhauses mit niedergelassenen Vertragsärzten erfolgen können.
Daher ist es seit dem 01.01.2012 möglich, ambulante Operationen im Krankenhaus auch von Vertragsärzten ohne Belegarztzulassung auf der Grundlage von Honorararztverträgen erbringen zu lassen. Ebenfalls mit den Änderungen des Versorgungsstrukturgesetzes hat der Gesetzgeber auch in § 115 a SGB V eine gesetzliche Klarstellung zur Zusammenarbeit von Krankenhäusern und Vertragsärzten im Rahmen von Kooperationen bei der vor- und nachstationären Behandlung vorgenommen. Daher dürfen auch vor- und nachstationäre Krankenhausleistungen von Honorarärzten erbracht werden.
Nicht geregelt hat der Gesetzgeber hingegen die Frage, ob auch voll- und teilstationäre Leistungen durch Honorarärzte erbracht werden dürfen, so dass hinsichtlich dieser Leistungen beim Einsatz von Honorarärzten nach wie vor Zurückhaltung geboten ist, auch wenn der Einsatz von Honorarärzten bei stationären Leistungen nach der aktuellen Rechtslage nicht explizit verboten ist. Diese Lücke möchte der Gesetzgeber nunmehr jedoch schließen und plant zum 01.08.2012 eine gesetzliche Änderung des § 2 Krankenhausentgeltgesetz, die besagt, dass unter voll- und teilstationären Krankenhausleistungen die Behandlung „auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte“ zu verstehen ist. Sofern diese gesetzliche Änderung tatsächlich umgesetzt wird, bedeutet dies, dass jedenfalls ab dem 01.08.2012 sichergestellt ist, dass der Einsatz von externen Honorarärzten auch bei der Erbringung von voll- und teilstationären Leistungen zulässig ist.
Anstellung am Krankenhaus
Für niedergelassene Ärzte besteht darüber hinaus die Möglichkeit, sich neben der vertragsärztlichen Tätigkeit bei einem Krankenhaus in Teilzeit anstellen zu lassen. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde in § 20 Abs. 2 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) die Regelung aufgenommen, dass die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus mit der Tätigkeit eines Vertragsarztes vereinbar ist.
Die Tätigkeit in einem sozialversicherungspflichtigen Anstellungsverhältnis neben der freiberuflich ausgeübten Praxisarbeit ist daher ebenfalls ausdrücklich vom Gesetzgeber gebilligt. Zu beachten waren dabei bislang die zeitlichen Vorgaben des BSG. Das BSG hatte in zwei Entscheidung (B 6 KA 20/01 R; B 6 KA 40/09 R) festgelegt, dass eine anderweitige Beschäftigung neben der Tätigkeit als Vertragsarzt bei einer Vollzulassung auf einen zeitlichen Umfang von 13 Stunden pro Woche und bei einer hälftigen Zulassung auf 26 Wochenstunden beschränkt sein müsse, damit der Vertragsarzt für die Versorgung der Versicherten in erforderlichem Umfang zur Verfügung stehe.
Auch diese strikten zeitlichen Vorgaben sind durch das Versorgungsstrukturgesetz gelockert worden. Durch die Neufassung des § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV will der Gesetzgeber klarstellen, dass es für die Zulässigkeit von weiteren Tätigkeiten neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit maßgeblich darauf ankommt, dass der Vertragsarzt trotz der Arbeitszeiten in der Lage ist, den Patientinnen und Patienten in einem dem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang zur Verfügung zu stehen und Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Wird dies gewährleistet, soll künftig eine Nebenbeschäftigung auch bei einer Überschreitung der aktuell von der Rechtsprechung entwickelten Zeitgrenzen möglich sein.
Wo zukünftig die Grenzen des Umfangs einer solchen Nebenbeschäftigung liegen, bleibt jedoch offen, und wird von der Rechtsprechung bestimmt werden müssen. Eine deutliche Ausdehnung der zeitlichen Vorgaben des BSG erscheint jedoch auch nach dieser Gesetzesänderung unwahrscheinlich.
Quelle: RAin Anna Stenger, LL.M., Fachanwältin für Medizinrecht
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